(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen)

Aan 
VoPuDATA IT B.V.
Nobelstraat 43
3231 BA Brielle
info@vopudata.nl

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Besteld op (DD-MM-YYYY):………………………..                                    Bestelnummer:……………………………………….

Ontvangen op (DD-MM-YYYY):………………………..

Naam/Namen consument(en):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres consument(en):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IBAN Rekeningnummer:………………………………………………………………..

Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

Datum(DD-MM-YYYY):…………………………………………

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.